关于我们

  

  2024年7月29日10时20分许，钟埭街道兴平三路159号二号楼一名租客在使用升降机装卸货物时发生一起事故，造成1人死亡。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会、钟埭街道办事处等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局王海强任组长。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家分析鉴定等方法，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。

  事故调查组认定，平湖钟埭街道兴平三路159号二号楼升降机“7·29”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

  浙江浩成物业管理服务有限公司（曾用名为嘉兴浩成物业管理有限公司，2022年11月2日变更为现有名称，以下简称浩成物业），注册资本：壹仟万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2017年10月10日，法定代表人：翁*，统一社会信用代码：91330482MA2B87097W，注册地址：平湖市当湖街道漕兑路89号301室-11，营业范围：物业管理等。系钟埭街道兴平三路159号厂区承租方、事发升降机管理、运营方。事故发生后，该公司于2024年8月6日将注册地址由平湖市钟埭街道兴平二路1188号2号楼二楼206室变更为平湖市当湖街道漕兑路89号301室-11；8月8日将法定代表人由汪*岚变更为翁*。

  2021年3月28日，平湖金城建设有限公司（以下简称金城公司）与浩成物业签订了《房屋租赁合同》，由浩成物业承租金城公司位于钟埭街道兴平三路159号厂房，用于再次出租。2024年6月18日，浩成物业以12.8万元的价格将二号楼四楼出租给董*真用作羽绒服存放仓库，双方签订了《厂房租赁合同书》《厂区管理条例》《相关方安全、消防、环保协议》。董*真承租后认为面积过大，除留一部分自用外，将其余部分厂房在浩成物业默许的情况下，以4.3万元、4.1万元的价格分租给张*凤和徐*胜。董*真未与上述两人签订租赁合同。

  事发升降机由金城公司上一任租客嘉兴市百利箱包股份有限公司安装，嘉兴市百利箱包股份有限公司破产退租后留下该升降机，现产权归金城公司所有。2021年3月29日，金城公司与浩成物业签订《补充协议》明确：该升降机为金城公司所有，免费提供给浩成物业使用，浩成物业须严格按照升降机安全使用操作的过程使用，其一切安全事故均由浩成物业承担。浩成物业须定期对升降机进行检修，费用由浩成物业承担。

  2024年5月，浩成物业安排泰兴市优发机械制造有限公司对升降机油缸、电机、液压油、电箱控制管理系统进行了维保。

  经上海市特定种类设备监督检验技术研究院检测分析，该事故设备不属于《特种设备目录》监管范围内的施工升降机或者简易升降机。

  2024年7月29日10时01分至10时07分（提取的监控时间比北京时间晚约6分钟），张*凤使用手推车陆续将5包羽绒服装进升降机平台后，乘坐升降机前往四层。10时14分许，升降机上升过程中升降平台上的货物与墙壁发生刮擦，部分货物散落至升降机井道底部。张*凤电话联系送货司机曾*文，让其帮忙捡下掉落的羽绒服。曾*文安排同事帮忙捡好羽绒服后，在升降机底层通过喊话告知张*凤他们要离开了。此时在升降机平台内的张*凤告诉曾*文，他要从四层下到一层，让其帮忙按下一层按钮。10时20分许，曾*文多次按动一层按钮，大约13秒后，张*凤随升降机平台一起突然坠落。

  曾*文发现张*凤受伤后，立即拨打120急救电话，张*凤被送往平湖市第一人民医院抢救。8月13日，张*凤因伤势过重抢救无效死亡。

  升降机主要由金属井架结构、液压提升系统、电气控制管理系统、层门以及层门连锁等安全防护装置等组成。升降机共设四个层站，四个出入口，其中一层未设置层门，二层至四层设有可上下启闭的卷帘层门，设置了层门连锁开关、紧急停止开关等安全防护装置。升降机未设置平层防坠装置，松链和断链保护设施。升降平台左右设置了挡板，前后未设置挡板或护栏。升降平台内贴有“货运电梯禁止乘人”安全警示标志，各层站贴有《升降平台安全操作规程》。

  升降机右侧两根立柱可见显著的弯曲变形，墙远端立柱向出口方向弯曲，靠墙立柱附墙架固定膨胀螺栓由于受到轴向拉力，向外发生了明显的移位;左侧靠墙立柱附墙架已经拉脱，立柱与墙壁失去连接；右侧液压缸活塞杆发生弯曲，顶升横梁导向轮脱槽，油缸底部与支撑底座脱离；左侧油缸发生变形，顶升横梁尚处于导向槽内；两侧提升链条本体未见明显破坏和异常变形情况，但右侧靠墙处链条固定端从固定横梁上脱开，脱离的链条固定结构卡在提升横梁处。

  在二层地槛到二层门楣之间，井架附着墙壁上有一段突出的混凝土立柱，立柱头上有挤压的痕迹，并发现有疑似搬运货物编织袋残余物。二层层门地槛角钢发生了变形，二层门楣处石膏板左下角有缺损，石膏板固定金属支架发生了变形。一层内侧墙根处散落有石膏板碎片、混凝土碎渣和羽绒服包装袋等物体。

  张*凤将货物装载到升降平台上后，按下四层召唤按钮，进入升降机随货物一同上升，由于升降平台装载的货物放置不当，货物发生倾倒，超出了运行空间。在升降平台上升过程中，超出升降平台外边界的货物首先与二层门槛发生运动干涉，由于二层门槛处角钢强度较弱（相对混凝土立柱），且刚开始时可能货物超出边界不多，故升降平台在液压油缸的顶升作用下，将层门地坎处角钢挤压变形后通过了二层门槛继续上升。

  随着升降平台的继续上升，先前受到挤压剪切的货物，进一步往外侧移动，更多货物被拖拽带入升降平台与井道间隙，在升降平台到达二层门楣处时，货物被混凝土立柱、门楣卷轴与升降平台边沿夹住，产生更大挤压力。在挤压力的作用下，金属井架立柱发生变形，靠墙壁左侧立柱附墙支架膨胀螺丝被拔出，靠墙壁右侧附墙支架发生断裂，编织袋被挤破，包内货物掉落。挤压力除了导致立柱发生变形外，不排除此时油缸、活塞、顶升横梁等零部件也因此发生了变形。升降平台上行由液压油缸驱动，由于液压油缸顶升力足够大，克服由于升降平台立柱及零部件的变形产生的卡阻力和载荷重力，升降平台继续上升，直到运行到四层平层位置而停止。

  升降平台到达四层后，张*凤将升降平台上剩余的货物搬出了升降平台。货物卸完后，张*凤准备继续乘坐升降平台回到一层，张*凤在按下设置在升降平台外的四层一楼召唤按钮后，趁着四层层门延时关闭的时间段，进入升降平台，等待升降平台下行。四层层门关闭后，液压油缸活塞开始回缩。由于此时立柱及(或)零部件发生了变形，升降平台的自重不足以克服由于结构及零部件变形带来的运行阻力，升降平台被卡不能下降，但此过程中，活塞继续回缩、链条持续松弛。

  由于升降平台未下降，张*凤通过与曾*文对话，要求其协助在一层按下一楼召唤按钮。

  在链条松弛条件下，升降平台因结构及（或）零部件变形受到卡阻，无法下行。随后在外界载荷的作用下（例如张*凤在平台上走动或跺脚、外界传来的震动等因素），升降平台发生松动，卡阻力消失，静止状态被打破，由于此时活塞已经回缩，链条失去对平台的支撑，升降平台连同上面剩余的货物和人员同时坠落到一层，造成人员伤害事故。升降平台在坠落至一层时产生的巨大冲击能量，将右侧链条在固定横梁处的连接构件的焊缝拉脱，顶升活塞杆拉弯，油缸与支撑底座脱离，油缸变形，顶升横梁导向轮从轨道中滑出；张*凤在巨大的冲击下受到严重伤害。

  由于货物装载时放置及固定不当，且升降平台前后未设置护栏，导致平台上的货物发生移动超出升降平台运行空间，与二层门槛及门楣处的结构发生干涉和挤压。升降平台在受到挤压，上行受到阻力的情况下，液压系统的溢流阀未动作，液压系统工作所承受的压力继续升高，强行驱动升降平台上升。

  在强大挤压力的作用下升降机立柱及（或）零部件变形，导致升降平台在四楼下行时出现卡阻，靠自重无法下行。升降平台在卡阻状态下，由于设备未设置防松链措施，导致升降平台被卡住后油缸仍依然回缩，造成链条出现松驰，提升链条失去对平台的支持力。

  在链条松驰情况下，升降平台在扰动载荷（人员走动、跳动、外界震动等）的作用下，不稳定的卡阻力瞬间消失，升降平台失去支撑力，发生平台坠落。升降平台在坠落时，由于升降机未设置防坠落保护设施，导致升降平台直接坠落到一层。

  人员违规进入禁止乘人的升降平台，是平台坠落进一步造成事故后果扩大的原因。

  张*凤缺乏风险防范意识，在未充分了解设备风险情况下违规进入“禁止乘人”的升降机使用设备，最后导致自身在升降平台发生坠落的危险情形下受到伤害。

  使用单位疏于管理，未对日常搬运作业中存在的随意使用和违规使用升降机的现象加强监督，并落实有关人员的管理职责。

  张*凤在装载羽绒服编织袋时放置不当，货物发生移动超出升降平台运行空间后与二层门槛及门楣处的结构发生干涉和挤压，升降机持续上升，立柱及（或）零部件变形后运行到四层，并出现卡阻。由于升降机未设置防松链措施，张*凤第一次按下一层召唤按钮后，油缸仍然回缩，提升链条失去对平台的支持力。后升降平台在扰动载荷（人员走动、跳动、外界震动等）的作用下，不稳定的卡阻力瞬间消失，升降平台因未设置防坠落保护设施失去支撑力坠落到一层。

  张*凤缺乏风险防范意识，违规乘坐禁止乘人的升降机，是升降平台坠落进一步造成事故后果扩大的原因。

  （1）浩成物业疏于管理，未对日常搬运作业中存在的随意使用和违规使用升降机的现象加强监督，且提供给租户使用的升降机未设置防松链、防坠落保护设施，升降平台前后未设置挡板或护栏，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。

  （2）周*庭未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

  1.张*凤缺乏风险防范意识，违规乘坐禁止乘人的升降机，对本起事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议依法不追究法律责任。

  2.浩成物业疏于管理，未对日常搬运作业中存在的随意使用和违规使用升降机的现象加强监督，且提供给租户使用的升降机未设置防松链、防坠落保护设施，升降平台前后未设置挡板或护栏，未采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

  3.周*庭未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。

  1.浩成物业及其主要负责人要深刻吸取本起事故教训，强化和落实生产经营单位主体责任，切实履行安全生产工作职责，建立健全安全生产规章制度、操作规程、安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度；加强现场安全生产管理，开展从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和相关资质；经常性督促、检查本单位的安全生产工作，采取技术、管理等措施，及时消除生产安全事故隐患。

  2.各镇街道和负有安全生产监督管理职责的部门（单位）要切实履行监督管理职责，加大监督管理力度，加强安全生产隐患排查治理，督促类似生产经营单位改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产；并将本起事故的经过、原因通报给相关单位，举一反三，防止类似事故再次发生。